小儿牙痛是一种很常见的症状，最初多为间歇性疼痛，如吃糖、糕点、冷饮时牙痛，并因进食、说话或刷牙时疼痛加重，致使小儿经常啼哭、惧怕进食，影响饮食和营养，甚至影响儿童的生长发育。由于人体口腔结构及神经支配的复杂性，不同病因引起的疼痛性质、范围、持续时间是不同的，需要作出严格的鉴别诊断 [1]。
儿童牙痛的诊断
牙痛的诊断主要根据疼痛的症状、牙体实质性缺损、牙周组织炎症以及 X 线摄片检查等确定。
1. 疼痛的性质和时间
①龋齿所致的牙痛主要是牙髓充血的症状，其表现为平时不觉疼痛，仅在冷、热、酸、甜或进食时，感到牙痛 [2]，如除去刺激因素，或用温热水漱口，疼痛可减轻或立即消除，此时为刺激性疼痛，并无自发性疼痛。
②牙髓炎症所致的疼痛多为尖锐性剧痛，自发性疼痛，阵发性加剧，早期冷、热刺激可加重疼痛，晚期当呈化脓性牙髓炎时，冷刺激可暂时使疼痛缓解 [3]。任何刺激都可加重疼痛。夜间疼痛比白天严重。小儿常用手捂住面部，不断地啼哭，影响了小儿的正常生活和进食。但此时对疼痛的部位无定位感，并常伴有同侧放射性疼痛，故无法确定牙痛的部位。
③牙周炎或尖周炎所致的疼痛，多为持续性钝痛、胀痛，牙齿可因牙周或根尖周组织的感染而松动伸长，致小儿不敢咬合，或在咬合时疼痛加重 [4]。通常可以定位，且疼痛的性质较牙髓炎症稍轻些。
2. 牙齿的变化
常见牙齿实质性缺损并伴有色、质的改变。
①龋齿多有色素沉着，致牙体龋坏处呈黄褐色或褐黑色，猛性龋可呈白垩色，即粉笔样白而不透明的变化 [4]。
②质的变化主要为牙体硬组织脱矿变软。
③形的改变指牙体实质性缺损，面龋洞顺釉柱方向发展，形成洞口小、洞底大的潜形洞，使早期龋牙易被忽视，仅见牙面上有一小黑点，而实际上其下面已形成较大的龋洞，甚至已伴有牙痛的症状。二牙相邻面的龋洞一般洞口大、洞底小，呈三角形。但因处于隐蔽处，也不易早期发现。如用探针检查龋洞，常可使牙痛加重，如龋洞与髓腔穿通，常可插进穿髓孔内，此时会产生尖锐性剧痛。一般尽可能不要探及牙髓组织，以免增加小儿的恐惧心理。
3. 牙龈的改变
在正常情况下，牙冠周围没有牙龈组织。如牙龈覆盖部分牙冠，则可形成冠周盲袋。一旦有食物残屑进入，或有感染，则冠周龈组织红肿形成牙龈炎，盲袋内有血性或脓性渗出物，触诊时疼痛加重，甚至有脓肿形成。如牙髓炎症未及时治疗，感染沿根管进入根尖周围组织，可导致尖周发炎，或牙槽脓肿。此时不仅牙龈红肿，牙齿浮动升高，且在相应的面颌部位出现边界不清的红肿。
4. X 线检査
可确定龋洞与牙髓腔的关系、牙槽骨及根尖周组织破坏的情况、乳牙根尖与恒牙胚的关系及距离、恒牙胚形成情况以及是否被破坏等。
儿童牙痛的鉴别诊断
1. 深龋
①牙齿有色、形、质的改变，有龋洞形成。
②平时牙齿不痛，但因酸、甜、冷、热的刺激或食物落入洞内可引起牙痛。
③探查龋洞时可加重疼痛。
2. 牙髓炎
①常有深龋洞存在，或深龋伴有牙髓的穿孔。
②探及穿髓孔，可产生尖锐性剧痛。
③有自发性锐痛，阵发性加剧，可因刺激加重，夜间疼痛亦加重。
④化脓性炎症期，冷刺激可缓解疼痛。
⑤有放射性疼痛，且无法定位。
3. 根尖周炎
①持续性钝痛，与冷热无关。
②常伴有面部红肿、压痛、或体温升高。
③有定位感，可确定患牙部位。
④常伴牙齿升高、触痛、或不敢与对合牙接触等症状。
⑤牙齿松动度增加。
⑥常有深龋及穿髓孔存在，牙髓多已坏死或有部分活力，探痛已不明显。
⑦ X 线片可见根尖周牙槽骨质疏松，或有明显周界的透射区。
4. 畸形中央尖
①多为 10 岁儿童，过去无牙痛病史，突然牙痛，并迅速伴有口角区、面颊部的红肿。
②牙齿多无龋坏，但可见前磨牙正处于萌出的过程之中。
③前磨牙的颊舌二尖之中，常有一小尖凸起，或此尖已折断，留下直径约 2 mm 的圆圈，周围有深的釉质皱襞形成的环，其中心有一深色的小点，表示畸形牙尖折断后的穿髓孔。
④X 线片可见前磨牙牙根尚未形成，牙槽骨破坏。
5. 冠周炎
①牙齿尚未萌出完全，或已完全萌出的牙冠周围有牙龈组织覆盖。
②冠周软组织明显红肿，软硬组织之间形成盲袋，挤压时有分泌物溢出。
③可形成龈脓肿，或穿破窦道。
④持续性疼痛，与冷热刺激无关。
6. 三叉神经痛
三叉神经三个分支分布在额部、上颌部、下颌部的皮肤以及上下牙龈。三叉神经痛常常表现为上下颌、颜面部痛甚至牙疼，及时鉴别牙疼和三叉神经痛对于治疗非常重要，可以根据以下几方面简单鉴别：
①止痛效果：神经疼痛服用普通止痛药后，牙疼不见好转。
②局部表现：牙齿上可发现龋洞、牙周炎等相关炎症引起牙疼为持续性发作，受冷热刺激会病情加重。牙齿无上述表现却依然疼痛难忍，则有可能是三叉神经痛引起。
③疼痛性质：牙齿炎症引起的疼痛一般会表现出持续性的疼痛，而三叉神经痛在发作时常无先兆，而是突然闪电样犹如刀割、烧灼、针刺、电击般的疼痛，剧烈难忍，通常持续几秒钟，每天发作几次，让人难以忍受 [5]。
儿童牙痛的治疗
1. 应急止痛
牙痛的症状是难以忍受的，应采取措施立即止痛。
（1）立即除去龋洞内的异物，或用温热水反复漱口，清洗窝洞。
（2）将蘸有止痛药水的小棉球塞进窝洞内。止痛药水有丁香油、樟脑-酚及牙痛水。
（3）开髓止痛。用尖锐的器械猛刺洞底，穿通髓腔，或用牙钻暴露髓腔，减轻髓腔内压力。反复漱口，待疼痛缓解后，再置止痛棉球于窝洞中。
2. 冲洗牙周袋及冠周袋
可用生理盐水冲洗冠周盲袋，除去其间食物碎屑，然后上消炎药物。
3. 内服消炎及止痛药物
硝基咪唑类药物是被世界卫生组织（WHO）所认可的针对厌氧菌的抗菌药, 对革兰氏阳性、阴性厌氧菌及脆弱类杆菌等均有较强的杀灭作用。而肾上腺皮质激素类药具有强大的抗炎作用，能够缓解疼痛。两者联合使用能迅速有效缓解患者牙髓炎或根尖周炎引起的急性牙痛，为患儿次日开髓治疗做好准备 [6]。
4. 进行牙髓治疗及龋洞充填
待牙痛症状缓解后，应立即进行口腔专科性牙髓治疗 [7]。不能认为小儿牙齿要更换而不进行处理。乳牙要执行咀嚼任务直到恒牙更替。如乳牙破坏严重，无法使用，直接影响小儿的咀嚼功能，将不利于颌骨的发育。如果是已经萌出的恒牙，则如不进行治疗可造成早期失牙的严重后果，甚至可影响全口牙列的排列和功能。
小儿牙痛好转后，应及时进行治疗，尽可能保留患牙，并恢复其外形和功能，以免影响小儿的面颌发育。而年轻恒牙更应尽量保存活髓，不可随便杀死牙髓组织或进行根管治疗。因牙髓摘除后的无髓牙容易折裂，往往不能保留终生。如牙冠缺损大，在进行牙髓治疗后应立即进行龋洞充填，或牙冠修复，尽可能保存牙齿的正常功能。
5. 臭氧治疗法治疗龋齿
医生可直接将臭氧气体喷到蛀牙上，这样便可以直接杀死绝大部分导致蛀牙的细菌，还可以有助于牙齿的再生 [8]。对于儿童而言，这种方法还具有预防蛀牙的作用。据专家介绍，这种臭氧方法只需几秒钟，就能够杀死蛀牙上 99% 的有害微生物组织。在臭氧治疗后，蛀牙已经被清理干净。患者既可以选择加入填充物，也可以不加，都不会有多大影响。这种臭氧治疗法，不仅治疗效果良好，而且还十分快速。
6. 切开引流
如脓肿形成，则在表面麻醉下切开脓肿，彻底引流脓液。采用脓肿切开引流术能彻底清除口腔颌面部多间隙感染患者的坏死病变组织、避免病原菌扩散和消除感染 [9]。
审稿专家：焦连龙
参考文献
[1] 刘丽. 牙痛的诊断 [J]. 中国民康医学,2007,19(4):311.
[2] 黄继芳. 儿童龋齿病因综合分析及防治 [J]. 中国实用医药,2009,4(13):199.
[3] 杜秋红, 杨家瑞. 口腔内科学 [M]. 第二版. 北京：科学出版社.2014:134-144.
[4] 江载芳, 申昆玲. 诸福棠实用儿科学 [M]. 第 8 版. 北京: 人民卫生出社,2015:2586- 2590.
[5] 杨万福. 牙痛的鉴别诊断 [J]. 求医问药,2011,9(11):26.
[6] 王之恒, 王元银. 抗生素联合激素治疗夜间急诊牙痛的临床研究 [J]. 中国临床药理学与治疗学,2016,21(10):1163-1167.
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[8] 王鹏, 唐明娜, 葛立宏. 臭氧在口腔医学应用新进展 [J]. 北京口腔医学,2012,20(6):351- 353.
[9] 孙玉荣, 苑芳胜, 邵明兰. 口腔颌面部间隙感染临床特征分析与治疗探讨 [J]. 中华医院感染学杂志,2014,24(12):3032-3034．
编辑：
刘芳
